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Ficha de Anamnese

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FICHA DE ANAMNESE

Anamnese para procedimentos estéticos e micropigmentação

Preencha com atenção e sinceridade. Essas informações são essenciais para garantir a segurança e o melhor resultado do seu procedimento.

01

Dados pessoais

Para identificação do seu prontuário.

02

Histórico de saúde

Informações fundamentais para a segurança do procedimento.

Diabetes
Hipertensão
Problemas cardíacos
Epilepsia
Doença autoimune (lúpus, vitiligo, psoríase)
Problemas de coagulação/sangramento
Hepatite
HIV
Câncer / em tratamento oncológico
Herpes labial recorrente
Queloide ou cicatrização hipertrófica
Nenhuma das anteriores
Sim
Não
Não se aplica
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
03

Histórico estético e procedimento desejado

Para entender seu histórico e planejar o atendimento.

Sim
Não
03.1

Complementares — Extensão de Cílios

Informações específicas para a segurança e o design da sua extensão de cílios.

Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Olho seco
Lacrimejamento excessivo
Sensibilidade à luz
Nenhum dos citados
Fio a fio
Volume russo
Volume brasileiro
Híbrido
Mega volume
Efeito boneca
Efeito natural
Efeito esquilo
Efeito gatinho
Aberto
04

Termo de responsabilidade

Leia com atenção antes de enviar.

05

Autorização de uso de imagem

Sua decisão aqui não afeta a realização do procedimento.

Use o dedo (no celular) ou o mouse para desenhar sua assinatura.